【招标公告】上饶市妇幼保健院医保智能审核系统询价采购公告

医保智能审核系统 技术需求 一、功能模块需求

序号	名称	功能简要描述	数量
1	数据治理平台	负责从医院各系统采集数据，并进行数据质量监控与治理，为智能审核提供高质量、结构化的数据基础。	1
2	医保智能审核引擎	依据国家指南以及规范，利于成熟的AI技术，构建符合医院的本地化规则库，包括医保政策类规则、医疗类规则等，并提供可视化规则管理工具。	1
3	门诊医保审核	为门诊场景提供AI智能审核助手，嵌入医生工作站，在开方时实时提醒违规；支持医保办对门诊疑点数据进行审核、反馈与多维度统计分析。	1
4	住院医保审核	为住院场景提供全流程审核。包括医嘱/费用实时审核、每日定时审核、预出院审核、在院/出院/预出院违规审核、病历列表查看以及全方位的统计分析。	1
5	医保智能自查自纠服务	响应飞检要求，提供自查自纠规则库管理、历史病例批量审核、问题清单生成和自查报告出具功能，帮助医院高效完成院内自查工作。	1
6	系统配置与权限管理	支持用户管理、功能权限管理和数据权限管理，确保不同角色人员操作与查看的数据范围可控。	1
7	数据对接	包含与本项目相关的所有系统改造和数据对接接口，并及时按照相关部门政策性文件完成系统对接工作。	1

二、功能需求 1、数据治理平台 一、前端数据采集 与电子病历、HIS系统进行前端功能接口对接，支持各类主流开发框架及开发语言，对接方式支持：客户端、dll、jssdk等，实现功能实时触发，数据实时采集。 后端数据采集 1、提供各数据采集集成方式，原始数据视图接口，集成平台接口，数据中心接口。 2、提供数据采集数据源配置，支持mysql、SQLServer、Oracle、Cache等多种数据库接入。 3、支持ETL方式对采集数据进行转换和抽取。 4、支持增量数据采集。 5、支持实时数据的采集。 6、支持多种采集任务的时间配置。 三、数据质量管理 1、自动对病房医师、检查科室、检验处理等业务项目自动进行数据质量评分，评分维度包括数据质量评分、完整性、整合性。 2、对各个业务数据的编码对照率、字段有值率、字段关联率、时间顺序正确进行自动统计。 3、对于不完整记录数可下钻至记录明细，记录明细应包含：角色、业务项目、评价标准、评价项目、未通过记录ID、患者标识。 四、自然语言处理 可对各类非结构化医疗文书进行实时后结构化处理，如对于整段文本形式的出院记录可进行实时智能分析，至少包括： 1、自动分段、分句：自动解析出入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。并将每段文本中的句子进行自动分段。 2、自动分词：自动对每句文本中的医学实体进行正确识别。 3、实体关联：对于不同实体之间的关系进行正确关联，如：对于肿瘤TNM分期可识别并与临床诊断进行关联。 4、实体抽取：以数据库视图形式展示抽取的实体类型及值。 5、API视图：支持以API接口方式调用自然语言处理引擎并返回相应识别结果。 2、医保智能审核引擎 一、医保审核智能化 通过知识库、规则引擎和规则管理功能，实现全方位的审核场景，在诊疗过程中对标准、规范的数据进行规则审核，在全院数据中快速精准质控出病例中存在的可疑/违规的医嘱和收费项目，达到有效的监管效果。 二、医保审核规则库 1、系统需内置国家医保规定的医保智能审核知识库，包括政策类和医疗类规则。 政策类规则限制分类应包含以下分类： 限适应症、限工伤保险、限生育保险、限二线使用（药品）、中药饮片单复方均不予支付、中药饮片单方使用不予支付、限新生儿、限儿童、限支付疗程、限最大支付天数/开药量、限科室（当前科室/开单科室/执行科室）、超限定病种目录范围使用、限医疗机构级别、超限定单价收费（医疗服务）、重复收费（医疗服务）、分解收费（医疗服务）、手术项目未按规定折价收费、超限定报销总额（医疗服务、耗材）。 医疗类规则限制分类应包含以下分类： 1）药物合理使用类：重复开药、药品禁忌症、药品儿童专用、药品儿童禁用、药品相互作用、老年人用药安全、药品区分性别使用、超说明书用量开药、中药饮片配伍禁忌、超说明书适应症用药、药品与医疗服务项目不符、妊娠期及哺乳期用药安全。 2）医疗服务合理使用类：过度诊疗（无指征治疗、无指征检验检查）、医疗服务项目禁忌症、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目超适应症使用。 3）医用耗材合理使用类：医用耗材数量超标、医用耗材与科室不符、医用耗材与医疗服务项目不符。 2、医保审核规则库数量及规则来源： 1）需内置国家《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库体系》要求的医保规则库不少于1800条。 2）规则库来源：医保局下发的智能审核规则清单、医药机构违法违规使用医保基金问题清单、医保负面清单等。 3、规则库更新：支持根据国家和地区下发的医保政策要求更新规则库。 三、规则维护 提供医保规则库管理工具，支持医院根据国家和地区医保管理的要求，对医保审核规则进行日常管理和维护。 1、规则查询：支持按规则名称 、规则类型、触发条件、提示内容、应用场景、提醒级别、风险级别、规则出处、规则状态等进行多维度检索医保审核规则。 2、规则维护 1）支持及时更新新增规则、根据需求调整和更新规则、删除规则、支持Excel批量导入生成规则。 2）支持规则内涵复杂的逻辑设置，针对适应症类、过度医疗（无指征）类支持读取病历非结构化内容判断是否合规，质控点的主要条件、否定条件可进行复杂设置即多条件，可以“或”及“且”的形式进行复杂的逻辑设置。条件的范围需覆盖：症状（如餐后腹痛）、体征（例如体温＞39℃）、诊断（例如冠心病）、检验检查结果（例如血钾＜3.8mmol/L）等。达依泊汀α注射液：限接受血液透析的成人慢性肾脏病患者(CKD)的贫血；血浆D-二聚体测定：无“血栓、妊娠、感染、外伤、肿瘤、放化疗、心脏、肾脏、肝胆”等相关诊断，不可收取“血浆D-二聚体测定”费用； 血清载脂蛋白B测定超适应症使用：无“高脂血症、冠心病、甲状腺功能疾病、肝脏疾病“相关诊断，不可收取”血清载脂蛋白B测定“费用。 3）时间跨度设置 支持对限定频次和最大数量类规则的时间范围、范围类型、触发区间进行灵活配置，其中时间范围需覆盖当次就诊、跨就诊（全部就诊、全部住院、全部门诊）。 3、规则管理 1）风险级别配置：支持医院根据实际需求对规则风险级别进行自定义配置，包括：轻度可疑、高度可疑、明确违规。 2）提醒级别配置：支持医院根据实际需求对规则提醒级别进行自定义配置，包括： 强、中、弱。 3）应用场景配置：支持门诊、急诊、住院场景配置。 4）审核和发布：支持医保审核规则的提交、审核、上线、下线等操作。 3、门诊医保审核 一、实时提醒 与院内HIS等系统对接，将审核接口嵌入医生工作站/HIS收费工作站，以插件的形式提供实时审核提醒。按照赣医保字<2025>48号文件完成3101、3103两个接口对接及新增事前提醒数据采集接口（具体要求详见附件1、附件2）。 支持小图标/浮窗提醒，对违规信息进行展示： 小图标提醒：实时展示患者是否存在违规情况，点击小图标可以打开浮窗查看违规信息。 浮窗提醒：展示患者拒付违规数量及飞检违规数量，点击可查看详细的违规问题。 提醒内容展示：违规名称、违规说明、风险级别、违规类型等。按照风险级别由高到低进行排序，并给与不同的预警颜色。门诊处方智能审核 针对门诊（包括门诊慢特病）处方，利用医保智能审核引擎，结合患者基本信息、参保类型、诊断、检查/检验、病历文书等内容，对处方内容进行实时审核，并对可疑违规项目通过医生小助手进行消息提醒。 违规预警分级处理 违规医嘱拦截：支持大窗弹出/弹框拦截预警，同时提供三种分级处理方式，HIS通过返回的不同违规风险级别区分后续操作，包括：1）明确违规 建议 取消开立；2）重度可疑 建议 转自费；3）轻度可疑 可由医生填写开立原因后继续开立或补充病历后变为合规。 在线申诉：支持对可疑的违规项目进行在线申诉，以聊天框的形式向审核人员提出申诉，审核人员在管理端可实时接收消息，并在聊天框内立即反馈，申诉人可实时接收申诉反馈。门诊违规审核 支持医保办管理人员对门诊病例疑点/违规数据进行实时监控和审核： 1、支持根据就诊日期、科室、规则名称、患者信息、规则状态查询门诊违规明细列表，并可支持下载违规明细列表。 2、门诊违规列表包括：患者姓名、规则名称、规则限制分类、提醒文案、违规数、违规金额、规则状态、回复状态、风险级别、提醒级别、项目编码、项目名称、就诊科室、就诊号、医生、开单科室、执行科室、就诊时间、开立时间，支持对展示列字段及列宽进行自定义配置。 3、人工审核及反馈：管理人员对违规项目进行人工审核，1）认为此违规项目影响不大，人工点击“完成”，则该规则变为“合规”；2）认为违规项目需要医生调整，点击“回复”，将信息发送给临床医护人员。 4、点击患者姓名可跳转进入当前病例详情，可查看该病例疑点/违规数据和病例就诊数据，内容应包含： 1）病历就诊数据：病程记录、医嘱单、检验报告、检查报告、诊断记录。 2）病例疑点/违规数据：疑点/违规明细查看及筛选，支持以列表的形式对当前患者的违规项目进行展示，并支持多条件快速筛选。 五、审核意见反馈交互 1、质控员审核：支持质控员对每个违规项目的情况进行查看，并在线回复要求医务人员填写违规原因。 2、临床端申诉：临床端医务人员可对质控员反馈的信息进行查看，并完成在线申诉。 3、质控员确认：支持质控员按待审核员反馈快速查看医生反馈违规明细，并对医生申诉的原因进行查看及确认。 六、统计分析 1、首页 持根据“就诊类型、就诊时间、医保类型、统筹区”维度查看全院医保违规情况。以图表方式展示和对比全院疑点/违规数据。 1）包括总体概览：违规总金额、人均违规金额、总病例数、违规病例数、违规总次数、人均违规次数。 2）违规规则排名，违规科室排名、违规趋势分析。 3）效果分析：分析事前、事中违规提醒的效果，按照医生操作类型“完善病历、转自费、取消、无操作、其他”分类统计“数量”和“金额”。 2、科室违规汇总分析 支持根据“就诊类型、就诊时间、医保类型、统筹区、科室、项目分类”维度查看医保预警和违规情况。 1）违规概览：包括预警金额、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规次数的指标对比。 2）违规趋势分析：可查看一段时间内的预警和违规情况，包括预警金额/违规金额/违规病例数/违规次数趋势。 3）科室违规列表：展示违规科室列表，可支持列排序。 科室违规列表包括包括预警金额、预警金额占比、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规金额占比、违规次数指标。 点击具体科室，可下钻查看该科室的项目违规、医生违规列表。 4）项目违规列表：包括项目名称、违规原因、预警金额、预警金额占比、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规金额占比、违规次数。点击项目名称可下钻查看该项目的医保违规明细列表。 5）医生违规列表：包括开单医生、预警金额、预警金额占比、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规金额占比、违规次数。点击医生姓名可下钻查看该医生的医保违规明细列表。 3、医疗组违规汇总分析 支持根据“就诊时间、医保类型、统筹区、项目分类、医疗组”等维度查看医保违规情况。 可查看医疗组违规列表，点击具体医疗组，可查看该医疗组的项目违规列表、医生违规列表。 医生违规汇总分析 支持根据“就诊时间、医保类型、统筹区、项目分类”等维度查看医生医保违规情况。 可查看医生违规列表，点击具体医生，可查看该医生项目违规列表。 5、项目/规则违规分析 支持根据“就诊时间、医保类型、统筹区、项目分类”等维度查看项目/规则违规情况。包括项目/规则违规列表和项目违规明细。 住院医保审核实时提醒 与院内HIS等系统对接，将审核接口嵌入医生工作站/护士工作站/HIS收费工作站，以插件的形式提供实时审核提醒。按照赣医保字<2025>48号文件完成3101、3103两个接口对接及新增事前提醒数据采集接口（具体要求详见附件1、附件2）。 支持小图标/浮窗提醒，对违规信息进行展示： 小图标提醒：实时展示患者是否存在违规情况，点击小图标可以打开浮窗查看违规信息。 浮窗提醒：展示患者拒付违规数量及飞检违规数量，点击可查看详细的违规问题。 提醒内容展示：违规名称、违规说明、风险级别、违规类型等。按照风险级别由高到低进行排序，并给与不同的预警颜色。住院医嘱智能审核 针对住院患者，在医生开立医嘱时，利用医保智能审核引擎，结合患者基本信息、参保类型、诊断、检查/检验、手术、病历文书等内容，自动对医生开立的医嘱进行实时审核，并对可疑违规项目通过医生小助手进行消息提醒。 举例： 1）人血白蛋白：限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L 医生开立“人血白蛋白”医嘱时，系统自动提醒“限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，当医生开立“抢救医嘱”后，质控提醒立刻消失。 2）注射用奥美拉唑钠：限有禁食医嘱或吞咽困难的患者，则需要患者主诉中有吞咽困难，或者有禁食医嘱才能使用该药品； 医生开立“注射用奥美拉唑钠”药品医嘱时，系统自动提醒“限有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，当医生在入院记录主诉中输入“吞咽困难”，质控提醒立刻消失。住院费用智能审核 针对住院患者，在医护人员登记费用时，利用医保智能审核引擎，结合患者基本信息、诊断、检查/检验、手术、病历文书、费用明细等内容，自动对住院费用项目进行实时审核，并对可疑违规项目通过医生小助手进行消息提醒。每日定时审核 每日定时从 HIS 中获取在院患者就诊信息及费用明细，进行全方位系统审核。审核结果通过医生小助手进行提醒。 每日定时对出院医保患者的全部费用明细进行全方位系统审核，统计全院出院患者违规及已处理数据信息。预出院审核 在为患者办理出院过程中（如：开具“今日出院”医嘱），自动对全部医嘱及收费项目进行审核，对发现可疑/违规项目实时预警。违规预警分级处理 违规医嘱拦截：支持大窗弹出/弹框拦截预警，同时提供三种分级处理方式，HIS通过返回的不同违规风险级别区分后续操作，包括：1）明确违规 建议 取消开立；2）重度可疑 建议 转自费；3）轻度可疑 可由医生填写开立原因后继续开立或补充病历后变为合规。 在线申诉：支持对可疑的违规项目进行在线申诉，以聊天框的形式向审核人员提出申诉，审核人员在管理端可实时接收消息，并在聊天框内立即反馈，申诉人可实时接收申诉反馈。在院违规审核 支持医保办管理人员对在院病例疑点/违规数据进行实时监控和审核： 1、支持根据入院日期、科室、规则名称、患者信息、规则状态查询在院违规明细列表，并可支持下载违规明细列表。 2、在院违规列表包括“患者姓名、规则名称、规则限制分类、提醒文案、违规数、违规金额、规则状态、回复状态、风险级别、提醒级别、项目编码、项目名称、所在科室、病区、就诊号、病历号、病案号、床位号、主治医师、医疗组、入院时间、入院科室、开单科室、执行科室、开单时间”，支持对展示列字段及列宽进行自定义配置。 3、人工审核及反馈：管理人员对违规项目进行人工审核，1）认为此违规项目影响不大，人工点击“完成”，则该规则变为“合规”；2）认为违规项目需要医生调整，点击“回复”，将信息发送给临床医护人员。 4、点击患者姓名可跳转进入当前病例详情，可查看该病例疑点/违规数据和病例就诊数据，内容应包含： 1）病历就诊数据：病案首页、入院记录、病程记录、谈话记录、手术操作记录、出院/死亡记录、医嘱单、检验报告、检查报告、出入院信息。 2）病例疑点/违规数据：医嘱违规明细/收费违规明细查看及筛选，支持以列表的形式对当前患者的医嘱违规、收费违规项目进行展示，并支持多条件快速筛选。 八、预出院违规审核 支持医保办或住院处对预出院病例疑点/违规数据进行监控和审核：对审核异常的患者数据，点击“回复”，可通过医生小助手提醒临床医生处理。对审核后确定无误的数据，人工点击“完成”，规则状态变为“合规”。 九、出院违规审核 支持医保办或住院处对已出院病例疑点/违规数据进行事后审核：对审核异常的患者数据，点击“回复”，可通过医生小助手提醒临床医生处理。对审核后确定无误的数据，人工点击“完成”，规则状态变为“合规”。 审核意见反馈交互 支持质控员与医生的审核意见反馈交互： 1、质控员审核：支持质控员对每个违规项目的情况进行查看，并在线回复要求医务人员填写违规原因。 2、临床端申诉：临床端医务人员可对质控员反馈的信息进行查看，并完成在线申诉。 3、质控员确认：支持质控员按待审核员反馈快速查看医生反馈违规明细，并对医生申诉的原因进行查看及确认。 十一、在院/出院病历查询 1、支持医保办管理人员查看在院/出院病例列表。 2、支持根据入/出院日期、科室、规则名称、患者信息、是否违规等查询在院/出院病例列表，并可支持下载病例列表。 3、支持查看病例待审核员反馈数、待医生反馈数、机器现存问题数、已完成问题数，并以不同颜色结合问题数量进行直观展示； 4、支持查看病例详情，点击患者姓名，可跳转到病例详情页面。包括患者违规详情的展示、医嘱违规明细、收费违规明细。点击违规记录，可展示对应违规记录的医嘱明细或收费明细。 十二、统计分析 1、首页 支持根据“就诊类型、就诊/出院/结算时间、医保类型、统筹区”维度查看全院医保违规情况。以图表方式展示和对比全院疑点/违规数据。 1）包括总体概览：违规总金额、人均违规金额、总病例数、违规病例数、违规总次数、人均违规次数。 2）违规规则排名，违规科室排名、违规趋势分析。 3）效果分析：分析事前、事中违规提醒的效果，按照医生操作类型“完善病历、转自费、取消、无操作、其他”分类统计 “数量”和“金额”。 2、科室违规汇总分析 支持根据“就诊类型、就诊时间、医保类型、统筹区、科室、项目分类”维度查看医保预警和违规情况。 1）违规概览：包括预警金额、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规次数的指标对比。 2）违规趋势分析：可查看一段时间内的预警和违规情况，包括预警金额/违规金额/违规病例数/违规次数趋势。 3）科室违规列表：展示违规科室列表，可支持列排序。 科室违规列表包括包括预警金额、预警金额占比、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规金额占比、违规次数指标。 点击具体科室，可下钻查看该科室的项目违规、医生违规列表。 4）项目违规列表：包括项目名称、违规原因、预警金额、预警金额占比、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规金额占比、违规次数。击项目名称可下钻查看该项目的医保违规明细列表。 5）医生违规列表：包括开单医生、预警金额、预警金额占比、预警次数、修正金额、修正次数、违规金额、违规金额占比、违规次数。点击医生姓名可下钻查看该医生的医保违规明细列表。 3、医疗组违规汇总分析 支持根据“就诊类型、就诊/出院/结算时间、医保类型、统筹区、项目分类、医疗组”等维度查看医保违规情况。 可查看医疗组违规列表，点击具体医疗组，可查看该医疗组的项目违规列表、医生违规列表。 4、医生违规汇总分析 支持根据“就诊类型、就诊/出院/结算时间、医保类型、统筹区、项目分类”等维度查看医生医保违规情况。 可查看医生违规列表，点击具体医生，可查看该医生项目违规列表。 5、项目/规则违规分析 支持根据“就诊类型、就诊/出院/结算时间、医保类型、统筹区、项目分类”等维度查看项目/规则违规情况。包括项目/规则违规列表和项目违规明细。 6、医保审核数据报表 支持按年、季度、月及自定义时间段生成医保办医保审核报表；包括在院违规统计、在院违规明细、出院违规统计、出院违规明细、工作量统计等数据报表。 5、医保智能自查自纠 系统提供自查自纠模块服务，可根据医保自查自纠相关要求设置自查自纠规则库，调取不合理收费数据，高效完成自查自纠工作，形成自查自纠问题清单和自查自纠报告。 自查自纠规则库管理 涵盖医保审核规则库规范范围。 1、支持按照当地医保局自查自纠政策要求创建自查自纠规则库，并关联医保审核规则库规则。 2、支持医院根据院内医疗费用管控需要，定制自查自纠医保审核规则，包含规则新增/更新/上线/下线等。 二、历史病例自查自纠 可提供数据采集接口，从院内信息软件中采集特定时间内特定科室的全量诊疗数据，进行医保规则审核，并提供审核结果。内容包括：重复收费、分解收费、过度收费、超量收费、超范围收费等。 将筛查得到的疑点数据按违规类别、科室、医疗组、医生等不同维度以列表形式呈现。 三、自查自纠问题清单 用以支撑医保管理人员查询分析疑点数据，包含自查自纠科室汇总、自查自纠违规清单。 四、自查自纠报告 系统可根据医保自查自纠相关要求设置检索规则，调取不合理收费数据，高效完成自查自纠工作，形成自查自纠分析报告。 6、权限管理 一、用户管理 系统支持管理员设置不同角色权限，不同权限的角色在使用时功能模块和数据不一致。 二、功能管理 系统支持管理员对角色的功能模块权限进行自定义配置管理。 三、数据权限管理 系统支持管理员对角色数据查看权限的范围进行自定义配置管理。 7、数据对接 包含与本项目相关的所有系统改造和数据对接接口，并及时按照相关部门政策性文件完成系统对接工作。 三、交付期及质保售后： 1.交付时间： 签订合同后60天内完成系统达标。 2.质量保证及售后 （1）乙方保证所供软件系统无所有权及知识产权瑕疵，拥有合法的销售权。 （2）本合同项下软件自验收合格之日起免费维保壹年，一年后维保费不超过中标价的5%。 （3）质保期内，甲方可通过电话、信函、传真、电子邮件、网上提交等方式提出服务请求，乙方在收到有效的服务请求起24小时内予以响应。 （4）质保期满前3个月内，乙方向甲方及最终用户发送《质保到期通知函》，如甲方或最终用户在质保期满后，仍需要乙方提供维保服务的，则应当与乙方就后续维保服务另行签订相关协议。 （5）本项目在建设过程中医院不额外支付任何费用，实施过程中产生的任何接口费用均由中标方支付。